以病人為中心，有病就治不差錢 過度醫(yī)療，醫(yī)院要說得清走得脫
漢濱區(qū)推進(jìn)混合支付讓合療健康運行
安康新聞網(wǎng)訊（記者 譚西） 一個以“DRGs+”為主要表述和載體的改革，讓漢濱區(qū)的新農(nóng)合工作再次走上前臺，在全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（新農(nóng)合）運行監(jiān)管研討會上作為先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行交流。而新農(nóng)合支付方式改革，漢濱區(qū)已探索了十年。
DRGs付費，即按疾病診斷相關(guān)組付費，將影響疾病治療、轉(zhuǎn)歸的各種因素作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進(jìn)行分組，并通過科學(xué)測算得出每組疾病的費用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保基金按相應(yīng)的費用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，是世界公認(rèn)的一種預(yù)付制方式。漢濱區(qū)推行的“DRGs+”，則是以按疾病相關(guān)分組付費方式為主，輔之以特殊病例按其他方式付費的一種綜合支付方式。
事實證明，這種探索是有益且必要的。特別是隨著新農(nóng)合政策的深入推進(jìn)，更彰顯出這一改革的針對性、有效性和可操作性。
十年磨一劍。所有“折騰”都只為一個目的，讓群眾少花錢看好病。而審視這一支付制度改革本身，則只有一個衡量標(biāo)準(zhǔn)：群眾受益的才是好改革。
一項改革，歷時十年
總?cè)丝?02萬的漢濱區(qū)，農(nóng)業(yè)(戶籍)人口就有79萬。這一龐大群體的醫(yī)療保障，是不容小覷的問題。
人多錢多，與之相伴的是風(fēng)險大。2007年才開始推行新農(nóng)合的漢濱區(qū)，2009年就已經(jīng)開始有意識地探索支付方式改革�；趯嶋H，漢濱區(qū)反復(fù)在人頭預(yù)付、診次預(yù)付、床日付費、臨床路徑下的單病種付費、單病種付費等諸多新的付費方式中，不斷進(jìn)行比較和嘗試，希望能夠找到一種可以取代項目付費的全新付費方式。
在不斷的探索和實踐中，“主方式+”混合支付方式于2016年出爐。這個“主方式”，可以是臨床路徑下的單病種，也可以是人頭總額預(yù)付。但究竟采取哪種“主方式”，仍未有定論。
但不斷的探索和總結(jié)，已讓漢濱區(qū)的新農(nóng)合工作聲名鵲起。2016年和2017年，漢濱區(qū)先后被省衛(wèi)計委和國家衛(wèi)計委確定為新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點。經(jīng)過多次培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，以及中省衛(wèi)計委的指導(dǎo)，該區(qū)進(jìn)一步明確了混合支付方式改革的路子，決定探索以DRGs付費方式為主，其他支付方式為輔的混合支付方式改革模式，將改革靶向從“主方式+”明晰為“DRGs+”。
2017年10月，漢濱區(qū)第一醫(yī)院開始嘗試新的付費方式，并于2018年元旦開始實施新的結(jié)算方法。隨后，漢濱區(qū)二院、三院、中醫(yī)院也加入試運行隊伍。種種跡象表明，漢濱區(qū)的這一改革比計劃有所提前，且進(jìn)展順利。
有創(chuàng)新，還得有條件
為規(guī)范DRGs實施的基礎(chǔ)工作，漢濱區(qū)多次邀請中央專家來安康，對經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，并利用各種機會外出參加培訓(xùn)或經(jīng)驗交流學(xué)習(xí)，使各項基礎(chǔ)性工作更加規(guī)范有序。
前期該區(qū)已經(jīng)探索的臨床路徑下單病種付費，為順利實施這種改革打下了堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)堅持臨床路徑管理，在提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為方面，變得更加主動自覺。
最先開始試運行的漢濱區(qū)第一醫(yī)院，從試運行至今，始終保持了較高的病歷上傳率和入組率，出院病人入組率已經(jīng)基本穩(wěn)定在99.99%。平均住院日總體呈下降趨勢，次均住院費用較試點初也略有下降。除此之外，病例組合指數(shù)（CMI）呈上升趨勢，住院費用與付費標(biāo)準(zhǔn)差異較小。今年開始試運行的漢濱區(qū)第二醫(yī)院，運行結(jié)果也比較理想。
今年一季度，漢濱區(qū)二院共出院患者3751例，住院總費用1564.47萬元，次均住院費用4170.8元，平均住院日8天，藥占比34.9%。其中，DRGs分組成功結(jié)算成功3721例，入組率99.2%，補償比例70.7%。二級結(jié)算1097.89萬元，DRGs結(jié)算1142.56元，理論結(jié)余月44萬元。
收支平衡，重點在風(fēng)險防范
盡管支付制度改革一再完善，但新農(nóng)合基金收支不平衡的矛盾，在漢濱區(qū)還是不可避免地顯現(xiàn)了出來。
2017年，漢濱區(qū)新農(nóng)合籌集基金總額47140.19萬元，支出51120.08萬元，當(dāng)年基金超支3979.89萬元，歷年累計超支354.14萬元，出現(xiàn)了風(fēng)險隱患。
由漢濱區(qū)合療辦提供的一份《漢濱區(qū)新農(nóng)合基金風(fēng)險專項調(diào)研報告》顯示，為了讓好制度能落地，讓好改革能出效果，今年4月底，漢濱區(qū)組織了由分管副區(qū)長任組長，區(qū)人大、區(qū)政府辦、區(qū)政協(xié)、區(qū)衛(wèi)計局、區(qū)財政局、區(qū)民政局、區(qū)合療辦等機關(guān)單位及部分醫(yī)療機構(gòu)代表為成員的調(diào)研組，開展了一次專題調(diào)研。通過與參合群眾、區(qū)人大代表和政協(xié)委員、鎮(zhèn)村干部以及醫(yī)療機構(gòu)人員座談走訪，尋找問題癥結(jié)。
調(diào)研結(jié)果表明，一般門診基金使用持續(xù)穩(wěn)定且安全有效，門診特殊慢性病補償逐年增長，費用增長超過基金籌資增長比例26.43個百分點，開始成為導(dǎo)致基金風(fēng)險的一個因素。而住院補償作為基金使用的支出主體，也是影響基金風(fēng)險的最大因素。因人次、次均費用增長及健康扶貧傾斜政策等三個主體因素，漢濱區(qū)2017年新農(nóng)合多支出了10040.03萬元，直接導(dǎo)致基金超支。
調(diào)研組負(fù)責(zé)人介紹，這反映出群眾利用衛(wèi)生服務(wù)的能力在增強，也反映出分級診療、轉(zhuǎn)診制度在實際落實上與制度設(shè)計初衷還有一定差距。由于區(qū)位和就醫(yī)習(xí)慣的影響，參合患者無序就醫(yī)，三級醫(yī)院看二級醫(yī)院甚至一級醫(yī)院該看的病，二級醫(yī)院看一級醫(yī)院的病以及鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院“接不住”的問題，不僅浪費了醫(yī)療資源，還增加了基金支出。
此次專項調(diào)研也引起了漢濱區(qū)委書記王孝成的高度重視。他在閱讀了專項調(diào)研報告后，批示要求“對發(fā)現(xiàn)的問題，要通過加大改革力度，堵漏洞、補短板、降風(fēng)險、強監(jiān)管，確保基金安全，群眾受益”。
正在運行中的“DRGs+”模式，成了破解這些癥結(jié)的鑰匙。漢濱區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，他們將堅持以人民為中心的工作理念，強化問題導(dǎo)向，適時調(diào)整方案，既落實中省市有關(guān)健康扶貧優(yōu)惠政策，助力精準(zhǔn)扶貧，又加強監(jiān)管，繼續(xù)深入推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，力爭城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，切實維護(hù)參合患者利益。
【鏈接】：DRGs支付的影響
對政府而言，避免了醫(yī)�；鸬睦速M和不合理分配，通過支付方式改革讓醫(yī)院主動控制成本，提高醫(yī)保基金的有效使用。
對醫(yī)院而言，經(jīng)濟杠桿的作用會讓醫(yī)院在收治患者時，使用合理的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動節(jié)約醫(yī)療成本。
對患者而言，切實減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患之間信息不對稱，有利于患者選擇費用低、質(zhì)量好的醫(yī)療機構(gòu)就診。
